Naar de website

Welkom bij BIP!

Gelieve het onderstaande invulformulier in te vullen.

Opgelet! Schrijf het jaarlijks bedrag voor lidmaatschap over om je lidmaatschap te bevestigen.

Persoonlijke gegevens

arrow&v
arrow&v

Geboortedatum

arrow&v

Bedrijf

Specifieke gegevens

Titre

Psychiater/ Arts

Psycholoog

Psychotherapeut

Andere

Lid

Lid comité

Doelgroep

Kinderen

Volwassenen

Koppels

Wil je opgenomen worden op onze website bij ‘vind een therapeut’?

 (‘Indien u het vakje aanvinkt, verschijnen de gegevens die u invulde bij ‘contactgegevens werk’ op onze site)

Kies een foto.
Max File Size 15MB

Ik ben geen robot.